Hva er journalføring? 

Journalføring er prosessen der man registrerer informasjon om dokumenter i en journal. Kort fortalt er journalen en oversikt over ulike notater, brev og lignende som skal brukes i den videre saksbehandlingen. 

Her ser vi nærmere på hva journalføring er, og deler noen eksempler! 

Hva må journalføres? 

Nøyaktig hvilke opplysninger som skal journalføres, avhenger av type journal. Dersom det er snakk om en pasientjournal, skal journalen blant annet inneholde informasjon om diagnosen, behandling, sykdommens forløp og eventuelle prøvesvar. 

I en pasientjournal vil det også komme frem hva slags informasjon som er gitt til pasienten, og om eventuelle faktorer som kan ha innvirkning på fremtidig behandling. Som pasient har man rett til innsyn i egen pasientjournal. 

Journalføring og regler 

En journal kan inneholde mye viktig og sensitiv informasjon, og det er derfor viktig at de som fører journal forholder seg til regelverket. I Norge har vi blant annet følgende regelverk å forholde oss til: 

• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften) 
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) 

Formålet med pasientjournalforskriften er å sørge for at pasienter får et best mulig pasientforløp gjennom nødvendig og relevant dokumentasjon. Forskriften er der også for å ivareta pasientens personvern og rettigheter, og for å sikre at all helsehjelp dokumenteres. 

Pasientjournallovens formål er å sikre at helseopplysninger behandles slik at brukere og pasienters pasientsikkerhet og personvern blir sikret. Loven skal også sørge for at opplysninger er raskt og enkelt tilgjengelig for helsepersonell. 

Journalføringsplikt 

Journalføringsplikten gjelder alle offentlige virksomheter, og i disse virksomhetene skal det være minst én journal der man kan registrere saksdokumenter. Det er imidlertid kanskje først og fremst helsevesenet som er kjent for journalføring. 

Alle virksomheter som tilbyr helsetjenester skal opprette et pasientjournalsystem i henhold til journalforskriftens paragraf 4. Helsepersonell har altså dokumentasjonsplikt, og skal dokumentere sin behandling av brukere og pasienter. 

God journalføring 

Begrepet «god journalføring» handler om at journaler skal skrives i henhold til god yrkesskikk. Med det menes det for eksempel at journalen inneholder informasjon som er relevant for pasienten og behandlingen som utføres. 

I uttrykket ligger det også at journalfører ikke skal bruke nedsettende ord. Innholdet skal for øvrig være faktabasert, og ikke basert på «synsing». 

Hva er forskjellen på journalføring og arkivering? 

Arkivering og journalføring har mange likhetstrekk, men er ikke det samme. Ved journalføring vil som regel opplysninger om dato, saksdokumenter og lignende noteres fortløpende. Dette blir presisert i arkivforskriften. 

Det er også innsynsrett i journaler. Journalen kan enten være tilgjengelig for det offentlige, eller vises når gitte personer ber om innsyn. 

Dersom dokumentet har dokumentasjonsverdi eller er aktuelt for videre saksbehandling, foreligger det en såkalt arkivplikt. Du kan derfor betrakte arkiveringsplikten som en videre plikt enn journalføringsplikten.  

Arkivplikten gjelder for en større dokumentgruppe. Når et dokument ikke tilfredsstiller kriteriene for journalføring, vil det i mange tilfeller rammes av arkiveringsplikten istedenfor. 

Diktering av pasientnotater 

Vi mennesker snakker som regel langt raskere enn hva vi skriver. Derfor er det enkelte leger og annet helsepersonell som velger å diktere (snakke inn informasjonen på lydfil) helseopplysninger, fremfor å skrive dem ned. 

Dette kan være tidsbesparende i en travel hverdag med mange pasienter. Etter at helsepersonell har diktert pasientnotater, vil lydfilen kunne transkriberes (altså gjøres om til tekst).  

Når man skal skrive ned det som blir sagt i lydfilen er det viktig med høy grad av presisjon, og det er en fordel å ha kjennskap til medisinsk terminologi. Transkribering kan være tidkrevende, og det kan derfor være nyttig å få hjelp. 

Motta hjelp med transkribering av journalopplysninger 

Journalføring kan være tidkrevende. Dersom du har diktert opplysninger som skal journalføres, kan Din Transkribent hjelpe deg med transkribering. Lydfilen kan sendes kryptert, hvis ikke det er ønskelig med transkribering direkte i pasientens journal. 

Når vi arbeider med transkribering av pasientjournaler, vil vi først signere en fortrolighetsavtale av personvernhensyn. Vi vil også forholde oss til standardene som gjelder for oppsett og utforming av pasientjournaler.