Hvordan føre journal?

Hvordan føre journal på en forskriftsmessig og god måte i helsevesenet? Skal du skrive journal er det viktig å ta hensyn til både utførelse, relevans og innhold. Det er mange elementer å ta hensyn til, og du som jobber i helsesektoren bør sette deg godt inn i dette.

Her ser vi nærmere på hvordan du kan føre journal, hva den bør inneholde og hva regelverket sier.

Hvorfor føre journal?

Grunnen til at man skal føre journal, er at den gir pasienten mulighet for innsyn i opplysninger som er relevant for eget liv og helse. Journalen er dessuten et viktig arbeidsverktøy for helsepersonell som skal følge opp pasienten.

En journal er også et dokument som kan brukes til kontrollformål, enten det er snakk om kvalitetssikring og internkontroll, rettssaker eller eksternt tilsyn. Opplysningene i journalen kan også være relevante for undervisning, forskning, forsikring og dokumentasjon.

Hva skal en journal inneholde?

I henhold til paragraf 40 i lov om helsepersonell skal en journal inneholde nødvendige og relevante opplysninger om den aktuelle pasienten og helsehjelpen han eller hun har mottatt. Innholdet skal også være i tråd med god yrkesskikk og -etikk.

En journal skal også inneholde opplysninger som er essensielle for å kunne oppfylle opplysnings- eller meldeplikt i henhold til norsk lov.

Merk deg at innholdet også skal være lett forståelig for annet helsepersonell, noe som er viktig å være obs på når du skal føre journal. Det skal også komme tydelig frem hvem som har skrevet innholdet i journalen, enten det er en lege eller annet helsepersonell.

Her er noen av opplysningene som skal finnes i en journal, i henhold til paragraf 5, 6, 7 og 8 i pasientjournalforskriften:

• Administrative opplysninger (pårørende, hvor og når helsehjelpen ble utført, kontaktopplysninger til fastlege og informasjon om hvorvidt pasienten har en individuell behandlingsplan)
• Opplysninger om pasientens helse/helseforhold (pasientens egen beskrivelse av eller ønsker i forbindelse med situasjonen, sykehistorie, behandling, symptomer, observasjoner, funn, vurderinger, behandlingsplan, legemidler, informasjon om allergier etc.)
• Informasjon om samtykkekompetanse, reservasjoner og informasjonsutveksling (råd til pasient/pårørende, henvisninger, begjæringer om innleggelse, epikriser, reservasjoner etc.)
• Øvrige opplysninger (sykemeldinger, bruk av tvang, rusmiddelavhengighet, psykisk sykdom, sakkyndige erklæringer etc.)

Hvordan skrive journal?

Når du skal føre journal er det først og fremst viktig å ta hensyn til hva den skal inneholde, altså hvilke opplysninger du skal inkludere.

Husk også på at journalen som hovedregel skal skrives på norsk. Det er imidlertid også muligheter for å skrive på svensk eller dansk. I spesielle tilfeller kan Statens helsetilsyn gi deg tillatelse til å føre journal på andre språk.

Du kan spille inn de relevante opplysningene muntlig i et lydklipp, dersom du synes dette er å foretrekke. Fordelen med dette er at du kan være 100 % til stede mens du er med pasienten. Du kan transkribere lydfilen (overføre informasjonen fra lyd til tekst) i etterkant.

Merk deg for øvrig at du skal føre journalen til rimelig tid, og uten ugrunnet opphold i etterkant av utført helsehjelp. Den som har utført helsehjelpen skal også signere og datere journalen. Sjekk også ut vår andre guide for journalskriving!

Hva er god journalføring?

God journalføring kjennetegnes av at journalen er skrevet i samsvar med det som regnes som god yrkesskikk. Dette innebærer blant annet at journalen inneholder nødvendige opplysninger av relevans for pasient og den helsehjelpen som gis.

Journalen skal også inneholde informasjonen som trengs for at meldeplikten og opplysningsplikten oppfylles i tråd med norsk lovverk.

Hva er journalføringsplikt?

Journalføringsplikt er nedtegnet i helsepersonelloven. Dersom du jobber i helsevesenet og yter helsehjelp, er du ifølge norsk lov om helsepersonell (paragraf 39) pliktig til å registrere nødvendige opplysninger om pasienten.

Merk deg at dette ikke gjelder for helsepersonell som utfører arbeid etter instruksjon eller veiledning fra annet helsepersonell. Dersom flere helsepersonell har ansvar for en pasient, skal det utpekes én overordnet som har ansvar for journalføring.

Virksomheten er pålagt å tilrettelegge for at helsepersonellet kan overholde journalføringsplikten sin. Derfor må enhver virksomhet som yter helsehjelp ha et pasientjournalsystem, noe som også utdypes i journalforskriftens paragraf 4.

Motta hjelp med transkribering av journal

Hvordan føre journal? En journal skal skrives i henhold til lover og forskrifter, og innholdet skal være både relevant og nødvendig.

Mange synes at det er nyttig å spille inn informasjonen på lydklipp før opplysningene skrives ned. Denne prosessen kalles for transkribering, og kan være en god løsning for deg som synes det er tidkrevende å føre journal mens pasienten er til stede.

Transkribering kan være tidkrevende, men det er mulig å få hjelp. Din Transkribent utfører transkribering av journaler for leger og andre i helsevesenet. Vi signerer en Non-Disclosure Agreement (NDA) slik at du kan føle deg trygg på at sensitive opplysninger ikke havner på avveie.

Kontakt oss i dag for transkribert tekst av høy kvalitet!