Journalskrivning regler 

Journalskrivning er en avgjørende del av helsevesenet og andre profesjonelle praksiser i Norge. Det er viktig å forstå reglene og lovene som styrer denne praksisen for å sikre nøyaktige, etiske og lovlige journaler. I Norge finnes det flere lover og regler for journalskrivning.   

Skal du skrive en journal? Da er det lurt å sette seg inn i lover og regler før du begynner. Denne artikkelen vil belyse viktige regler og lover som gjelder for journalskrivning i Norge. På den måten kan du være sikker på at du slipper å gjøre alvorlige feil i arbeidet ditt.  

Helsepersonelloven 

Helsepersonelloven (Lov om helsepersonell m.m.) er en sentral juridisk ramme som regulerer helsepersonells oppgaver og plikter. Loven inneholder bestemmelser som påvirker journalskriving: 

• § 39: Kravet om å føre journal. Helsepersonell har en plikt til å føre journal over pasientbehandlingen. 
• § 40: Krav til journalens innhold. Journalskrivingen må inneholde nødvendige opplysninger om pasientens helse, diagnose, behandling, medikamentbruk og annen relevant informasjon. 
• § 42: Oppbevaringstid. Journaler skal oppbevares i minst ti år etter avsluttet behandling. 

Pasient- og brukerrettighetsloven 

Pasient- og brukerrettighetsloven (Lov om pasient- og brukerrettigheter) er en annen viktig juridisk ramme som påvirker journalskriving. Den gir pasienter rettigheter knyttet til tilgang til egne journaler og bestemmelser om informasjonssikkerhet. Noen relevante bestemmelser inkluderer: 

• § 5-1: Pasientens rett til innsyn i journalen. Pasienter har rett til å få innsyn i egen journal, og helsepersonell har plikt til å gi tilstrekkelig informasjon. 
• § 5-3: Pasientens rett til kopier av journalen. Pasienter har rett til å få kopier av egen journal, mot en rimelig kostnad. 
• § 15-1: Krav til informasjonssikkerhet. Helsepersonell er forpliktet til å sikre at journalene oppbevares trygt og at uautorisert tilgang hindres. 

Personvernregelverket 

Norge følger også EUs personvernregelverk, som inkluderer General Data Protection Regulation (GDPR). Dette regelverket har betydning for behandlingen av personopplysninger, inkludert informasjonen som lagres i medisinske journaler. Viktige GDPR-prinsipper inkluderer: 

• Samtykke: Pasienten skal gi informert samtykke til innsamling og behandling av personopplysninger. 
• Dataminimering: Kun nødvendige personopplysninger skal behandles og lagres. 
• Sikkerhet: Tilfredsstillende sikkerhetstiltak skal implementeres for å beskytte personopplysninger i journalene. 

Yrkesetiske retningslinjer 

Yrkesetiske retningslinjer som utstedes av relevante fagorganisasjoner, som Den norske legeforening og Norsk Sykepleierforbund, gir ytterligere veiledning om journalskriving. Disse retningslinjene legger vekt på profesjonell etikk, konfidensialitet og kvalitet i journalene. 

E-helse og digitalisering 

Med den økende digitaliseringen av helsevesenet, er det viktig å være oppmerksom på lover og regler som gjelder for elektronisk journalskriving og deling av pasientinformasjon på nett. Lov om behandling av helseopplysninger (Helseregisterloven) og spesifikke retningslinjer for informasjonssikkerhet er relevante her. 

Hold deg oppdatert i tiden fremover! 

I tillegg til de nevnte lovene og retningslinjene, er det viktig for helsepersonell å holde seg oppdaterte på eventuelle endringer i regelverket. En må være klar over lokale retningslinjer som kan gjelde for spesifikke arbeidsplasser. 

Sammenfattende er journalskriving i Norge underlagt strenge regler og lover for å sikre pasientsikkerhet, personvern og etisk forsvarlig praksis. Helsepersonell har en plikt til å følge disse retningslinjene nøye for å opprettholde den høyeste standarden for pasientbehandling og journalføring.