Tips til journalføring   

Det er lovpålagt å føre journal i helsevesenet. Dette er grunngitt med at pasienter må ha mulighet for innsyn i relevante opplysninger om eget liv og helse. I tillegg til dette, er det et verktøy for helsepersonell i deres oppfølging av pasienten. 

Det er mange ting å tenke på når en skal skrive journal. Du har et lovverk å forholde deg til, og bør dessuten overholde god yrkesskikk. 

 Les videre her for noen gode tips til journalføring!  

Journalføring er lovpålagt  

Å skrive journal er lovpålagt, og det er også forskriftsmessige standarder som må tilfredsstilles i journalføringen. Disse kravene fremgår av helsepersonelloven §§ 39-40.  

Det oppstilles krav om at journalen må føres i samsvar med god yrkesskikk, og at den må inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasient og helsehjelp. I tillegg til dette, skal den være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.  

Av pasientjournalforskriften §§ 5-8 følger det videre krav til både administrative opplysninger og andre relevante opplysninger. Dette kan være vedrørende helsesykehistorie, behandling og symptome, men også tvangsinnleggelser, samtykkekompetanse og andre reservasjoner. 

 Disse kravene følger eksplisitt av lovbestemmelsene, og er viktig å inkludere. 

Journal som arbeidsverktøy  

Journalen er et arbeidsverktøy. Via journalen kan helsepersonell dokumentere og følge med på undersøkelser og behandlinger av pasienten. Det er således et nødvendig verktøy i helsevesenets arbeid, og et viktig verktøy for å videre kvalitetssikre pasientens behandling.  

I tillegg til dette brukes journalen som dokumentasjon for kontrollformål. Dette er både for eksterne tilsyn og i sammenheng med klager som kan oppstå, men også kvalitetssikring og intern kontroll. Dokumentasjonen kan også brukes til forskning og opplæring. 

Tips til disponering ved journalføring 

En måte å disponere et journalnotat på, er ved å bruke malen PSOAP:   

P = Problem Dette er selve problemet. Dersom det er flere problemstillinger kan det legges til P1, P2 etc.  

S = Sykehistorie Dette er det pasienten selv forteller, og er subjektivt.   

O = Observasjon Dette er det legen observerer via undersøkelser mm., og er objektivt.   

A = Analyse Analysen beror på legens vurdering, og er en tentativ diagnose.   

P = Plan En plan på hva som skal skje videre.   

Det viktigste er å lytte, undersøke og så vurdere, og dette må også journalen gjenspeile.    

Kommunikasjonsverktøy  

Du må huske på at journalen brukes til kommunikasjon. Og at det kun skal være informasjon som angår den konkrete pasienten som skal inngå i journalen. Pasienten har også innsynsrett, og dette kan være lurt å ha i bakhodet med tanke på ordvalg.   

Det viktigste i henhold til journalføring er at du har med den nødvendige informasjonen som trengs for å oppfylle opplysningsplikten og tilfredsstiller kravene som er oppstilt i henhold til loven.  

Dette er de nødvendige opplysningene som er av relevans for pasienten og den helsehjelpen som gis. Pasientjournalen skal for øvrig skrives i samsvar med god yrkesetikk. Det skal ikke være synsing i journalen, men kun dokumenterte fakta.   

Profftips: Dikter og transkriber! 

Et annet tips til journalføring, som også kan være praktisk i en travel arbeidshverdag, er å spille inn relevante opplysninger muntlig i et lydklipp. Dette kalles også diktering. Det å snakke går som regel raskere enn å skrive, noe som lar deg spare tid. 

Ved å diktere kan du lettere forklare symptomer og annen informasjon i øyeblikket, for så å transkribere klippet i etterkant. Kort fortalt innebærer dette at du lytter til klippet og skriver ned det som blir sagt. 

Motta hjelp med transkribering  

Ved å diktere notatene dine kan du spare mye tid der og da. Men det å transkribere lydfiler i etterkant kan være tidkrevende arbeid. Husk imidlertid på at du også kan sette arbeidet vekk til andre aktører.  

Vi i Din Transkribent hjelper deg, og transkriberer lydfiler på en sikker og presis måte!